慢性阻塞性肺疾病晚期反复发生严重呼吸衰竭机械通气治疗
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2010-5-24 21:18:40
摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于疾病的持续进展，到疾病晚期，肺功能已有严重的不可逆性损害。这些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各种诱因，即可发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒，需要机械通气才能挽救其生命。本文回顾性分析了此类患者的人工气道建立方法、机械通气的临床意义及策略、有创与无创通气的选择及长期通气的利弊。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于疾病的持续进展，到疾病晚期，肺功能已有严重的不可逆性损害。重度阻塞性肺气肿，肺纤维化和（或）肺动脉高压均已使中层得的心肺功能达危险边缘，长期处于慢性呼吸衰竭状态。这些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各种诱因，即可发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒，需要机械通气才能挽救其生命。
回顾性分析我科反复机械通气3次以上者15例，共机械通气77例次。将这些患者的人工气道建立方法、机械通气的临床意义及策略、有创与无创通气的选择、长期通气的利弊进行探讨。
一、对象与方法
1.均为1980年12月～1998年5月的住院患者，全部男性，年龄61～89岁。机械通气次数：3次者9例，4次者1，5次者2例，8次者2例，20次者1例。共机械通气77例次。
2.全部患者的机械通气均经气管插管或气管切开进行。共气管插管80次（机械通气中脱管重插换管、脱机拔管失败、重插各1例，所有气管切开前均先插管）。其中经鼻插管74次，经口插管6次；气管切开15次，1其中2例3次气管切开（系1985年前病例），9例先经多次插管通气，气管切开，另4例仅反复气管插管通气，没有切开。
3.全部患者均有慢性气管炎病史15～30多年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病、平时基础动脉血气显示有慢性II型呼衰者占94%例次，慢性I型呼吸衰竭者占4%例次，仅3%例次正常。每次机械通气之前血气则100%为II型严重呼吸衰竭。
4.导致机械通气的诱因：呼吸道感染68例次，其中33例次有明确肺部炎症。其他诱因有：上消化道出血3例次，急性肺水肿2例次，低血糖昏迷2例次，肾衰1例次，无明显诱因1例次。
5.气管插管机械通气指征：（1）患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则，呼吸暂停；（2）痰液潴留不能咳出，随时有窒息危险或已发生窒息；（3）动脉血气pH＜7.20，或动脉血氧分压（PaO2）＜5.3kPa（40mmHg）氧疗后没有改善；单纯二氧化碳分压（PaCO2）＞10.7kPa（80mmHg）不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼吸性酸中毒才考虑机械通气。每次气管插管机械通气均经副主任医生以上人员会诊决定。
6.15例患者除COPD基础疾病外，全部病例均有2种或2种以上基础疾病。伴发症有：冠心病10例，陈旧性心肌梗死1例，高血压病3例，心力衰竭3例，脑血管病2例，肾功不全2例，糖尿病2例，上消化道出血2例，肺癌1例，肺大泡4例。
二、结果
（一）机械通气疗效
77例次中66例次脱机拔管成功（＞48小时），占86%，其中经气管插管进行的机械通气62例次，通气时间1～38天，平均3天；经气管切开进行的机械通气4例次，通气时间12～90天，平均37天。另11例次经多次通气后气管切开进行通报导，通气时间67～2038天，平均649天。
（二）生存时间
15例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日（1998年5月30）时间为196～4420天，平均1093天。从首次机械通气之后的中位生存期为：1673天；生存率：1年生存率73%，2年生存率64%，3年生率33%，5年生存率25%。
（三）机械通气的间歇时间
第1次至第2次，第2次至第3次，第3次至第4次机械通气的间歇时间，经统计学处理差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开那一次以外，差异也均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。从每一位患者的发展趋势分析，随着疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间似逐渐缩短，每次通气持续时间有处长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但每人的进展速度有显著差异。
（四）对通气机的依赖性
气管切开后，患者对通气机的依赖程度也因人而异，有的每天仅需通气数小时，有的需10多小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，仍可完全脱机一段时间，有的甚至可以带管出院。尽管气管切开也应尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。我们较多采用夜间通气，而白天让患者适当活动和导管给氧，因为心肺疾患大多在夜间恶化。至于夜间通气能否通过调整呼吸中枢功能改善白天的血气，我们没有系统观察研究。但总的发展趋势是对通气机的依赖程度逐渐增加，直至完全依赖。只是每位患者的进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况，、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。
（五）预后分析
本组15例病人中，尚有3例存活（其中2例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气），1例出院后失访。其余11例均已死亡，死亡原因：多脏器衰竭5例，张力性气胸、第4次复发严重呼吸衰竭后家属拒绝插管通气、胃癌广泛全身转移、突发急性左心衰、严重心律失常、颅内病变致癫痫大发作各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器（如心脏、脑、肾）功能的严重紊乱。
三、讨论
（一）机械通气的意义
经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施，即使是疾病最晚期也是这样。本组患者的脱机拔管成功率达86%，多次机械通气患者，首次通气后的平均存活时间＞1093天，中位生存期1673天，1、2、3和5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。显著延长了这些患者的存活时间。国外文献报道：COPD急性加重需机械通气患者的预后很差。Weiss和Hudson等最近对11篇文献的复习发现住院平均死率43%[1]。病死率随年龄的增加而降低。不到一半的患者能存活到1年[2]。与这些文献比较，本组病例的年龄大，但抢救成功率高，生存期也显著高于国外报道的病例。因此我们认为对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气对延长患者的生存期是有意义的。
（二）机构通气的策略
对COPD伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证。但在内科治疗（包括应用呼吸兴奋剂，合理氧疗等）效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取气管机械通气措施。不一定等到完全昏迷才气管插管，应看发展趋势。有些老年人在持续PaO2＜4.67kPa（35mmHg）时仍可神志完全清楚，但等待观察中可突然发生心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高。建立人工气道我们多采用经鼻插管，容易固定和护理，患者较舒适。只要加强护理和湿化，导管可保留1个月或更长，也较少发生并发症。本组74例次经鼻插管中仅有1例次发生中耳炎，经治疗恢复。没有国外报道的鼻窦炎，气管插管后狭窄等并发症发生。经纤维支气管镜（纤支镜）引导可提高经鼻插管的成功率。经口插管不易固定，清醒患者耐受性差，但快速简便，可放入管径较粗导管，我们多用于紧急抢救时。气管切开应尽量避免，因并发症较多，封口不易，切开次数受限（一般限2～3次）。但随着病情进展，肺功能损害加重，患者逐渐产生对通气机高度依赖（即多次撤机拔管尝试失败，或呼衰频繁发生）时，可考虑气管切开。一般说来，COPD伴急性呼吸衰竭多为II型呼吸衰竭，患者对机械通气耐受性好，通气条件要求不高。需用镇静剂较少，罕有需用肌松剂者。每次机械通气时间应尽可能缩短，以免增加通气并发症发生率和撤机困难。但过早拔管也易导致失败，重新插管增加患者的痛苦、危险和感染发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床情况，与呼衰加重的诱因和用机后并发症发生情况相关，本组中患者诱因为支气管痉挛、急性肺水肿、低血糖昏迷等容易去除者均可短期内（1～3天）拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中，胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生通气机相关肺炎（VAP）、上消化道大出血、严重心血管并发症者应延长撤机时间。
有创与无创性通气的结合
近年来不少专家推荐COPD急性加重患者首选经面（鼻）罩行无创性正压通气（NIPPV）以减少50%有创通气的并发症，减少费用住院时间。有文献报道，高达40～50%本需气管插管机械通气患者应用NIPPV后可避免插管而取得成功。即使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，不少患者在应用NIPPV后0.5～1小时内即意识改善。本组中约有60%例在有创性通气前后试用过经通气机面罩辅助呼吸，其中有1例数年内在有创通气的间歇期每天均用BiPAP辅助通气。我们体会，NIPPV可以减少有创通气的次数或时间，但NIPPV的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关。NIPPV期间，操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用，防止误吸，保障患者安全。如果应用NIPPV后患者的血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等，应及时改用气管插管和常规正压通气。
长期通气的利弊
随着患者肺功能的损害加重，对通气机依赖程度增加，除非技术进步进行肺移植，长期通气似乎难以避免。长期通气虽可延长患者生命，但生活质量不高，护理任务加重，费用昂贵。通气机相关肺炎（VAP）等并发症很难避免。我们曾见几例持续正压通气3～5年以上者，其胸片均显示有肺容量高度增加征象，存活时间均未过5～6年。检索国内外文献，未见有持续正压通气数年以上报道，是否此为COPD晚期患者的最大治疗限度，尚有等确定。是否有必要进行长期机械通气，这是一个牵涉到医学理论、医疗设备和技术、经济条件、患者及其家属意愿等等诸多方面的复杂问题。我们虽不提倡，但如慢性肾衰血液透析一样，仍是一件需要认真做好的医疗护理工作。
参考文献
1.Leatherman JW. Mechanical ventilation in obstructive lung disease. Clin Chest Med, 1996,17:577-590.
2.Seneff MG, Wangner DP, Wagner RP, et al. Hospital and l-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA, 1995,274: 1852-1857
慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于疾病的持续进展，到疾病晚期，肺功能已有严重的不可逆性损害。重度阻塞性肺气肿，肺纤维化和（或）肺动脉高压均已使中层得的心肺功能达危险边缘，长期处于慢性呼吸衰竭状态。这些患者一旦遇呼吸道感染、心功能不全、消化道出血或各种诱因，即可发生缺氧、严重CO2潴留和呼吸性酸中毒，需要机械通气才能挽救其生命。
回顾性分析我科反复机械通气3次以上者15例，共机械通气77例次。将这些患者的人工气道建立方法、机械通气的临床意义及策略、有创与无创通气的选择、长期通气的利弊进行探讨。
一、对象与方法
1.均为1980年12月～1998年5月的住院患者，全部男性，年龄61～89岁。机械通气次数：3次者9例，4次者1，5次者2例，8次者2例，20次者1例。共机械通气77例次。
2.全部患者的机械通气均经气管插管或气管切开进行。共气管插管80次（机械通气中脱管重插换管、脱机拔管失败、重插各1例，所有气管切开前均先插管）。其中经鼻插管74次，经口插管6次；气管切开15次，1其中2例3次气管切开（系1985年前病例），9例先经多次插管通气，气管切开，另4例仅反复气管插管通气，没有切开。
3.全部患者均有慢性气管炎病史15～30多年，临床诊断有严重阻塞性肺气肿、肺心病、平时基础动脉血气显示有慢性II型呼衰者占94%例次，慢性I型呼吸衰竭者占4%例次，仅3%例次正常。每次机械通气之前血气则100%为II型严重呼吸衰竭。
4.导致机械通气的诱因：呼吸道感染68例次，其中33例次有明确肺部炎症。其他诱因有：上消化道出血3例次，急性肺水肿2例次，低血糖昏迷2例次，肾衰1例次，无明显诱因1例次。
5.气管插管机械通气指征：（1）患者出现严重的意识障碍或呼吸不规则，呼吸暂停；（2）痰液潴留不能咳出，随时有窒息危险或已发生窒息；（3）动脉血气pH＜7.20，或动脉血氧分压（PaO2）＜5.3kPa（40mmHg）氧疗后没有改善；单纯二氧化碳分压（PaCO2）＞10.7kPa（80mmHg）不作为通气指征，只有出现意识障碍或伴严重呼吸性酸中毒才考虑机械通气。每次气管插管机械通气均经副主任医生以上人员会诊决定。
6.15例患者除COPD基础疾病外，全部病例均有2种或2种以上基础疾病。伴发症有：冠心病10例，陈旧性心肌梗死1例，高血压病3例，心力衰竭3例，脑血管病2例，肾功不全2例，糖尿病2例，上消化道出血2例，肺癌1例，肺大泡4例。
二、结果
（一）机械通气疗效
77例次中66例次脱机拔管成功（＞48小时），占86%，其中经气管插管进行的机械通气62例次，通气时间1～38天，平均3天；经气管切开进行的机械通气4例次，通气时间12～90天，平均37天。另11例次经多次通气后气管切开进行通报导，通气时间67～2038天，平均649天。
（二）生存时间
15例患者从首次进行通气至死亡或统计截止之日（1998年5月30）时间为196～4420天，平均1093天。从首次机械通气之后的中位生存期为：1673天；生存率：1年生存率73%，2年生存率64%，3年生率33%，5年生存率25%。
（三）机械通气的间歇时间
第1次至第2次，第2次至第3次，第3次至第4次机械通气的间歇时间，经统计学处理差异无显著性；每次机械通气的持续时间，除最后气管切开那一次以外，差异也均无显著性。但每次通气时间的长短与导致通气的诱因及通气后并发症密切相关。从每一位患者的发展趋势分析，随着疾病的进展和肺功能损害的加重，机械通气的间歇时间似逐渐缩短，每次通气持续时间有处长趋势，即撤机困难程度逐渐增加，最后不得不气管切开。但每人的进展速度有显著差异。
（四）对通气机的依赖性
气管切开后，患者对通气机的依赖程度也因人而异，有的每天仅需通气数小时，有的需10多小时或更长，有的经过一段时间的基础病因和诱因治疗，加强脱机锻炼，仍可完全脱机一段时间，有的甚至可以带管出院。尽管气管切开也应尽量减少每天用机时间，其余时间用导管经气管切口给氧。我们较多采用夜间通气，而白天让患者适当活动和导管给氧，因为心肺疾患大多在夜间恶化。至于夜间通气能否通过调整呼吸中枢功能改善白天的血气，我们没有系统观察研究。但总的发展趋势是对通气机的依赖程度逐渐增加，直至完全依赖。只是每位患者的进展速度仍有明显差异，这与患者基础肺功能情况，、营养状态、是否反复发生感染及临床医生处理方法密切相关。
（五）预后分析
本组15例病人中，尚有3例存活（其中2例带气管切开套管，仍在间歇应用机械通气），1例出院后失访。其余11例均已死亡，死亡原因：多脏器衰竭5例，张力性气胸、第4次复发严重呼吸衰竭后家属拒绝插管通气、胃癌广泛全身转移、突发急性左心衰、严重心律失常、颅内病变致癫痫大发作各1例。可见反复多次或长期通气后，患者的死亡原因已不再单纯是呼吸衰竭，而是多脏器衰竭或其他重要脏器（如心脏、脑、肾）功能的严重紊乱。
三、讨论
（一）机械通气的意义
经气管插管或气管切开进行机械通气是抢救COPD急性加重期严重呼吸衰竭的有效措施，即使是疾病最晚期也是这样。本组患者的脱机拔管成功率达86%，多次机械通气患者，首次通气后的平均存活时间＞1093天，中位生存期1673天，1、2、3和5年生存率分别为73%、64%、33%和25%。显著延长了这些患者的存活时间。国外文献报道：COPD急性加重需机械通气患者的预后很差。Weiss和Hudson等最近对11篇文献的复习发现住院平均死率43%[1]。病死率随年龄的增加而降低。不到一半的患者能存活到1年[2]。与这些文献比较，本组病例的年龄大，但抢救成功率高，生存期也显著高于国外报道的病例。因此我们认为对晚期COPD患者实施反复多次的机械通气对延长患者的生存期是有意义的。
（二）机构通气的策略
对COPD伴发急性严重呼吸衰竭患者的机械通气应严格掌握适应证。但在内科治疗（包括应用呼吸兴奋剂，合理氧疗等）效果不佳、病情继续恶化、符合适应证者应果断采取气管机械通气措施。不一定等到完全昏迷才气管插管，应看发展趋势。有些老年人在持续PaO2＜4.67kPa（35mmHg）时仍可神志完全清楚，但等待观察中可突然发生心脏意外。有准备的择期插管通气比紧急插管通气并发症少，成功率高。建立人工气道我们多采用经鼻插管，容易固定和护理，患者较舒适。只要加强护理和湿化，导管可保留1个月或更长，也较少发生并发症。本组74例次经鼻插管中仅有1例次发生中耳炎，经治疗恢复。没有国外报道的鼻窦炎，气管插管后狭窄等并发症发生。经纤维支气管镜（纤支镜）引导可提高经鼻插管的成功率。经口插管不易固定，清醒患者耐受性差，但快速简便，可放入管径较粗导管，我们多用于紧急抢救时。气管切开应尽量避免，因并发症较多，封口不易，切开次数受限（一般限2～3次）。但随着病情进展，肺功能损害加重，患者逐渐产生对通气机高度依赖（即多次撤机拔管尝试失败，或呼衰频繁发生）时，可考虑气管切开。一般说来，COPD伴急性呼吸衰竭多为II型呼吸衰竭，患者对机械通气耐受性好，通气条件要求不高。需用镇静剂较少，罕有需用肌松剂者。每次机械通气时间应尽可能缩短，以免增加通气并发症发生率和撤机困难。但过早拔管也易导致失败，重新插管增加患者的痛苦、危险和感染发生率。撤机拔管的具体时间应根据患者临床情况，与呼衰加重的诱因和用机后并发症发生情况相关，本组中患者诱因为支气管痉挛、急性肺水肿、低血糖昏迷等容易去除者均可短期内（1～3天）拔管。在最常见的呼吸道感染诱因中，胸片显示有明确浸润阴影者比无阴影者所需通气时间要长。机械通气后发生通气机相关肺炎（VAP）、上消化道大出血、严重心血管并发症者应延长撤机时间。
有创与无创性通气的结合
近年来不少专家推荐COPD急性加重患者首选经面（鼻）罩行无创性正压通气（NIPPV）以减少50%有创通气的并发症，减少费用住院时间。有文献报道，高达40～50%本需气管插管机械通气患者应用NIPPV后可避免插管而取得成功。即使有意识障碍，甚至昏迷的患者也可试用，不少患者在应用NIPPV后0.5～1小时内即意识改善。本组中约有60%例在有创性通气前后试用过经通气机面罩辅助呼吸，其中有1例数年内在有创通气的间歇期每天均用BiPAP辅助通气。我们体会，NIPPV可以减少有创通气的次数或时间，但NIPPV的有效性与操作者的经验和床旁调整密切相关。NIPPV期间，操作者应密切观察应用后的疗效和可能发生的副作用，防止误吸，保障患者安全。如果应用NIPPV后患者的血流动力学不稳定，呼吸困难没有缓解或加重，意识状况恶化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩等，应及时改用气管插管和常规正压通气。
长期通气的利弊
随着患者肺功能的损害加重，对通气机依赖程度增加，除非技术进步进行肺移植，长期通气似乎难以避免。长期通气虽可延长患者生命，但生活质量不高，护理任务加重，费用昂贵。通气机相关肺炎（VAP）等并发症很难避免。我们曾见几例持续正压通气3～5年以上者，其胸片均显示有肺容量高度增加征象，存活时间均未过5～6年。检索国内外文献，未见有持续正压通气数年以上报道，是否此为COPD晚期患者的最大治疗限度，尚有等确定。是否有必要进行长期机械通气，这是一个牵涉到医学理论、医疗设备和技术、经济条件、患者及其家属意愿等等诸多方面的复杂问题。我们虽不提倡，但如慢性肾衰血液透析一样，仍是一件需要认真做好的医疗护理工作。
参考文献
1.Leatherman JW. Mechanical ventilation in obstructive lung disease. Clin Chest Med, 1996,17:577-590.
2.Seneff MG, Wangner DP, Wagner RP, et al. Hospital and l-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA, 1995,274: 1852-1857
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