二、急性发作对机体的影响

在COPD的发病过程中,AECOPD对病程发展有重要作用。AECOPD可导致症状加重,病情恶化,加速肺功能的下降。研究证实,少发AECOPD者,PEF平均每年下降0.72 L/分/岁,而频繁发作者每年下降2.94 L/分/年,FEV1.0分别下降32.1和40.1,提示频繁发作加速了肺功能下降。另外,AECOPD患者肺功能恢复缓慢。预防和治疗急性发作是COPD的控制目标,也是COPD治疗中十分重要的环节。

三、糖皮质激素在治疗AECOPD的地位

治疗AECOPD的药物除抗生素外,还包括β2激动剂、抗胆碱能药以及糖皮质激素。在支气管扩张剂基础上加用糖皮质激素是治疗AECOPD的重要方案。COPD诊治指南(GOLD)提议,吸入性支气管扩张剂(β2激动剂,抗胆碱能药)、茶碱以及全身应用糖皮质激素对AECOPD的治疗是有效的(证据A)。

(一)糖皮质激素治疗AECOPD的理论基础

COPD气道狭窄的形成机制中,气道炎症是主要因素之一,包括巨噬细胞、肥大细胞、中性粒细胞等炎性细胞的增多、炎性介质IL-8、TNF-α活化及释放,由于存在气道炎症,粘液分泌亢进,纤毛活动减低和粘膜损伤,而使分泌腺功能失调,同时伴肺泡支撑和弹性减低及气道平滑肌痉挛,引起气流受限。

应用糖皮质激素能减少T淋巴细胞的数量,减少IL-8、TNF分泌,增加白细胞蛋白酶抑制剂的分泌,减少微血管的通透性和减低血浆渗漏,减少粘液腺分泌以及增加β2受体激动剂和抗胆碱能的功能,因而有多环节抗炎作用(图1)。有证据显示,全身皮质激素可以增加COPD的康复率,改善肺功能、减轻症状、减少住院天数。

(二)糖皮质激素治疗AECOPD的相关临床试验

1. 对肺功能的影响:最能说明糖皮质激素治疗改善肺功能的试验是Niewoehner等的研究。在此大型研究中,激素治疗组较安慰剂组改善FEV1更早,多出现在第一天,并可持续3天。Davies等通过研究证实了低剂量非序贯口服泼尼松治疗AECOPD的疗效,激素治疗组患者舒张后FEV1的变化率为安慰剂组的3倍(90 ml/d对30 ml/d),在激素治疗的前5天FEV1改善最显著,明显早于安慰剂组。试验过程中,安慰剂组脱落人数多,这些病人入院时气道阻塞均较严重。

2. 治疗失败/复发:治疗失败通常指治疗中死亡、插管、加强医疗和重返加强医疗病房者。与安慰剂组比较,激素治疗组的治疗失败比率明显减少(37%对48%)。Thompson等发现,在门诊治疗的AECOPD安慰剂对照研究中,超过半数的安慰剂治疗患者需要住院和加用糖皮质激素,而在激素治疗组无类似患者。

3. 住院时间:在Niewoehner等的研究中,激素治疗组住院时间较安慰剂组稍有缩短(8.5天对9.7天)。Davies等也发现,激素治疗患者住院时间明显缩短(7天对9天),但其6周后的复发、重入院及治疗加强比例,两组间无显著差异。

(三)全身激素治疗AECOPD的剂量和疗程

目前全身激素治疗AECOPD的剂量和疗程尚不清楚。通常多数研究所用的剂量为100 mg氢化考的松和125 mg的静脉注射甲泼尼龙,日用30 mg泼尼松也具有类似疗效。Niewoehner等人发现,为期8周的口服激素与服用2周疗效相当,且感染发生率明显增多。其他试验结果也证实全身激素疗效多在5天内明显。近来一项研究结果提示,全身糖皮质激素10天疗程较仅用3天激素的患者,FEV10、FVC和氧饱和度改善更明显,但6个月的复发率无差别。

陈萍等进行了一项随机平行对照、开放、多中心试验,评价甲泼尼龙序贯治疗AECOPD的疗效。重度和危重度AECOPD住院患者161例分为A、B、C三组,A、B组应用甲泼尼龙80 mg静脉滴注bid,4天后口服甲泼尼龙8 mg bid,A组5天,B组10天;C组口服甲泼尼龙片16 mg bid,14天。3组均同步应用抗生素、支气管扩张剂及祛痰药。结果显示,甲泼尼龙序贯治疗9天(即甲强龙80 mg静注Bid×4天+美卓乐8 mg口服Bid×5天)与序贯治疗14天或口服14天疗效相似,且起效快,费用低,值得推广。